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PROCESO DE ACREDITACION

SECRETARIA DE SALUD
ACUERDO POR EL QUE SE CREA EL COMITÉ NACIONAL POR LA CALIDAD EN SALUD

uno de los objetivos del Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 es el de brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente, donde el Gobierno Federal se ha propuesto mejorar los niveles de salud de los mexicanos garantizando el trato adecuado en la prestación del servicio, fortaleciendo al Sistema Nacional de Salud para que dé respuesta con calidad y respeto al ciudadano, desarrollando una estrategia nacional de calidad basada en un Sistema Integral de Calidad (SICALIDAD), cuyo objetivo es situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud, y que es necesario contar con una instancia que coordine y analice acciones en el ámbito de la calidad de los servicios de salud, que favorezcan la práctica profesional, la difusión de avances en la calidad técnica de los servicios médicos y de enfermería y la orientación al usuario; razones que justifican la constitución de un órgano de consulta y coordinación que integre y oriente todos los esfuerzos dirigidos a la mejora continua en materia de calidad en la prestación de servicios de salud. Con este objetivo se expide el siguiente:

ARTICULO 1. Se crea el Comité Nacional por la Calidad en Salud, como un órgano asesor de la Secretaría de Salud, que tiene por objeto unificar los criterios para la aplicación de las políticas en materia de calidad y seguridad en la atención a los pacientes, coordinar acciones en el Sistema Nacional de Salud enfocadas a mejorar la calidad en la atención a la salud, difundir la medicina basada en la evidencia, formular recomendaciones y efectuar el seguimiento de los indicadores sustantivos de calidad técnica y calidad percibida en las instituciones del Sistema Nacional de Salud.

ARTICULO 2. Para el cumplimiento de su objeto, al Comité Nacional por la Calidad en Salud le corresponderá:

I. Proponer un programa de trabajo conforme al Programa Nacional de Salud que sirva de directriz general para la conformación de las políticas, planes o programas de calidad en las instituciones del sector salud.

II. Opinar respecto del establecimiento de las políticas, estrategias de mejora y actividades para la mejora continua de calidad y para la seguridad en la atención médica de los pacientes.
III. Propiciar una mayor coordinación entre los diferentes niveles de gestión de las instituciones públicas, privadas y sociales que integran el Comité, con el propósito de impulsar programas de capacitación para la mejora de la calidad en las instituciones de Salud.
IV. Opinar respecto de los indicadores de calidad de los servicios de salud, de conformidad con las disposiciones legales aplicables.
V. Coadyuvar en la difusión de las disposiciones aplicables en materia de calidad para el beneficio de la atención de los usuarios de los servicios de salud.

VI. Coordinar las acciones dirigidas a promover el reconocimiento de las experiencias exitosas en materia de calidad y su difusión en el Sistema Nacional de Salud.

VII. Estudiar las principales causas de inconformidades y quejas que en relación con la calidad en la prestación de servicios se adjudican a las instituciones del Sistema Nacional de Salud.

VIII. Promover la medicina basada en la evidencia.

IX. Promover la mejora de la calidad profesional, la seguridad de los pacientes y la evaluación de la satisfacción de los usuarios en el Sistema Nacional de Salud.

X. Las demás que le asigne el Secretario de Salud, para el adecuado desempeño de las anteriores.




 
Lineamientos Generales para la Acreditación de Centros de Atención Primaria a la Salud del Instituto de Salud del Estado de México



I. GENERAL

Proporcionar los lineamientos básicos a los centros de atención primaria a la salud del Instituto de Salud del Estado de México para incorporarse al Sistema de Acreditación y Garantía de Calidad sus requisitos y la estructura funcional responsable del proceso.

ESPECÍFICOS

Proporcionar la base normativa, los lineamientos, la metodología y el proceso al que deberán apegarse los centros de atención primaria a la salud con el propósito de incorporarse al Sistema de Acreditación y Garantía de Calidad. Definir y difundir en los centros de atención primaria a la salud, los requerimientos mínimos técnicos y de procesos de gestión que servirán de base para acceder a la acreditación de la unidad.

II. DEFINICIONES

Calidad Elementos del proceso en la prestación de servicios de salud tendientes a la mejora de sus procesos.

Capacidad Mínimos indispensables de estructura con los que cuenta el establecimiento de salud para brindar atención médica.

Catálogo vigente Lista de las intervenciones mínimas indispensables que deberán de brindar los establecimientos prestadores de servicios dentro del Sistema de Protección Social en Salud, tanto del Catálogo Universal de Servicios de Salud vigente como el Catálogo del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos vigente.

CAUSES Catálogo Universal de Servicios de Salud.

CFPGC Catálogo del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos.

Cédulas Formatos que contienen ítems a explorar, con base en los Catálogos Universales de Servicios de Salud y del Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos. Mismos que deberán ser actualizados anualmente, conforme las disposiciones de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS). Aquellas nuevas intervenciones que incorpore la CNPSS, serán incluidas en la actualización, siempre y cuando no estén cubiertas con los contenidos de las cédulas vigentes, a efecto de evitar duplicación de conceptos y puntajes.

Criterios mayores Son aquellos ítems que se convierten en requisitos indispensables y que al no cumplirse, impiden la auditoría del resto (criterios menores). Afectan la seguridad del paciente. Remitiéndose al titular de los Servicios Estatales de Salud.

Criterios menores Aquellos ítems que no son considerados como requisitos indispensables, y cuya sumatoria, junto con los criterios mayores, determinan el resultado de Acreditado o no Acreditado.

Dictamen de acreditación Documento que se entrega al establecimiento como resultado de la auditoría practicada.

Seguridad Mínimos indispensables de protección técnica en los procesos de atención médica que se le brindan al paciente.

III. LINEAMIENTOS

Es un procedimiento de auditoría inicial de las condiciones de capacidad, seguridad y calidad con que los establecimientos de prestación de servicios de atención médica, otorgan los servicios incluidos en los catálogos vigentes o aquellas patologías determinadas por la Comisión Nacional de Protección Social en Salud.

1. ¿Qué es la acreditación?

La acreditación se concibe como un elemento de garantía de la calidad, en sus componentes de la capacidad, seguridad y calidad, dirigida a garantizar los servicios que integran el Catálogo Universal de Servicios de Salud y del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos.

2. ¿Por qué es importante la acreditación?

Para evitar gastos catastróficos en salud a la población, acorde a las políticas nacionales establecidas en el Programa Nacional de Salud, el gobierno federal y los gobiernos estatales, han conjuntado esfuerzos para brindar protección en salud y financiera a los mexicanos que carecen de seguridad social, producto de las reformas a la Ley General de Salud, aprobadas por el H. Congreso de la Unión y publicados en el Diario Oficial de la Federación del 15 de mayo del 2003. La reforma a la ley establece la creación del

Sistema de Protección Social en Salud, conducido por la Comisión Nacional de Protección Social en Salud, órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud Federal. El esquema financiero del Sistema se sustenta en la aportación solidaria de los niveles federal y estatal, y se complementa con una cuota familiar con base en su estado socioeconómico. La Ley General de Salud, también determina la necesidad de acreditar a los establecimientos de salud que desean ingresar a la red de prestadores que atenderá a los beneficiarios.

4. Fundamento legal de la acreditación

El fundamento legal es:

�� Ley General de Salud.

�� Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud.

5. ¿Quién emite el Dictamen de acreditación?

La Subsecretaría de Innovación y Calidad de la Secretaría de Salud Federal, es la instancia oficial encargada de emitir el dictamen de acreditación a propuesta de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES) de la misma secretaría.

6. ¿Quién elabora y difunde las bases para la solicitud de acreditación?

La Dirección General de Calidad y Educación en Salud elabora y difunde las bases para solicitar la acreditación, a fin de ingresar como establecimiento, dentro del Sistema de Protección Social en Salud.

7. ¿Para qué se requiere el dictamen de acreditación?

Los establecimientos de salud que deseen incorporarse al Sistema de Protección Social en Salud, deberán contar previamente con el dictamen de acreditación, además como condición para que un establecimiento permanezca en el sistema, deberá contar con este dictamen resultado de la aplicación del proceso de auditoría que se establece en el “Manual para la Acreditación de la Capacidad, Seguridad y Calidad en Establecimientos Públicos para la Prestación de Servicios de Salud” con base en la sección segunda del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud.

8. Requerimientos mínimos que deberán considerarse para la acreditación

1. Prestaciones orientadas a la prevención y el fomento del autocuidado de la salud.

2. Aplicación de exámenes preventivos.

3. Programación de citas para consulta.

4. Atención Personalizada.

5. Integración de expedientes clínicos.

6. Continuidad de cuidados mediante mecanismos de referencia y contrarreferencia.

7. Prescripción, surtimiento y control de medicamentos.

8. Información al usuario sobre diagnóstico y pronóstico, así como del otorgamiento de orientación terapéutica.

9. Se deberán demostrar las competencias profesionales del personal médico y paramédico que labora en los Establecimientos fijos y móviles.

10. En los establecimientos para la prestación de servicios de salud ubicados en localidades indígenas, es recomendable capacitar al personal de salud en competencias de interculturalidad, que les permitan identificar los principales elementos de la cosmovisión y el marco cultural en que se desenvuelve la población indígena.

11. Deberá conocer y aplicar las Normas Oficiales Mexicanas (de aquéllos elementos indispensables para la oferta de los catálogos vigentes, correspondientes a los procesos de atención médica y programas de salud pública correspondientes).

12. Los responsables de los establecimientos deberán planear, dirigir, mejorar los procesos y gestionar los recursos necesarios para la adecuada cobertura de atención.

13. Se contará con mecanismos de prestación o contraprestación de servicios si es de la misma institución, o de subrogación si es por otras instituciones, en caso de requerir de mayor nivel de resolutividad.

9. Dictamen no favorable

El Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Protección Social en Salud en su artículo 29 determina que, en los casos que se genere un dictamen no favorable, el establecimiento será informado acerca de los criterios no cumplidos a efecto de que estos sean resueltos por la instancia correspondiente y sea auditado nuevamente.

10. Equipo de auditores

La Dirección General de Calidad y Educación en Salud, programará y realizará la visita de auditoría previa información a la entidad. (La establecimiento de salud tendrá como máximo 3 meses para solventar los criterios no cumplidos) Se integra con personal de la Secretaría de Salud Federal y personal médico del área de servicios de salud estatal y líderes en calidad en las entidades federativas; autorizadas para ejercer las funciones en la materia. Los auditores estatales del equipo auditor no pertenecerán a la misma entidad federativa en donde se realiza la auditoría. Para cada visita se integra el equipo de auditores dependiendo del tipo o complejidad del establecimiento a auditar de la manera siguiente: Se podrán incorporar: - Personal de los Servicios Estatales de Salud (el Líder de Calidad, responsable del Sistema de Protección Social en Salud o quien el estado determine), de las jurisdicciones sanitarias de la entidad visitada y personal del establecimiento a auditar (actuando única y exclusivamente como observadores), las notas que tomen se podrán usar como un instrumento para conocer y corregir sus incumplimientos. Los auditores correspondientes al primero y segundo niveles, se incrementarán conforme al número y complejidad de los establecimientos a auditar. En su caso, se podrán incorporar al grupo de auditores, federales y estatales, representantes de otras instancias de nivel federal que por interés en sus ámbitos de competencia, les sea importante involucrarse en la auditoría.

11. Funciones básicas del equipo de Auditoría

Este equipo que acude a los estados a auditar establecimientos para este proceso, evalúa, recolecta, sistematiza y analiza los datos. Establece coordinación con los servicios de salud, el Líder de Calidad en su caso y/o el representante del Seguro Popular en la entidad federativa. Participa en la elaboración del calendario anual de trabajo. Coordina a los auditores estatales durante la visita de auditoría. Revisa informes por establecimiento auditado. Prepara documentación para que la Subdirección de Acreditación de la calidad, envíe a las autoridades de la DGCES y ésta, a su vez a la Subsecretaría de Innovación y Calidad. Auditan a los establecimientos.

12. Criterios de ponderación para la acreditación

Los establecimientos deberán de cumplir satisfactoriamente con los tres capítulos para la Acreditación:

1. De CAPACIDAD. Se refiere a contar con los mínimos indispensables en materia de infraestructura en salud, establecidos en el CAUSES.

2. De SEGURIDAD. Se refiere a los principales aspectos de práctica médica segura para el paciente durante el proceso de atención médica y su estancia en el establecimiento.

3. De CALIDAD. Desarrollo de mínimos indispensables de gestión de calidad que coadyuven a que se estén dando procesos de mejora continúa. Es importante, tener presente que la calificación obtenida, está sujeta a dos posibles situaciones; Si no se cumplen Criterios Mayores, se realizará un Plan de Contingencia. Si no se cumplen Criterios Menores, se otorga un plazo de tres meses para su resolución.

13. Proceso de acreditación

El proceso de acreditación consiste en dos fases: Fase 1 autoevaluación: que realiza el establecimiento médico Fase 2 auditoria: que realiza la DGCyES

14. Vigencia de la acreditación

La acreditación tiene una vigencia de CINCO AÑOS tanto para establecimientos de primer nivel (Establecimientos fijos o móviles), hospitales de segundo nivel, y servicios de alta especialidad dentro del Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos. La DGCyES se reserva el derecho de realizar acciones de supervisión a fin de constatar que las condiciones que permitieron la acreditación del establecimiento continúan vigentes.

15. Programa de supervisión

Todos aquellos establecimientos que su condición sea de acreditado, estarán sujetos a la supervisión que la DGCyES, determine a efecto de constatar que las condiciones de acreditación siguen vigentes.

IV. PROCESO DE ACREDITACIÓN

FASE 1 (AUTOEVALUACIÓN)

UNIDAD ACTIVIDAD

1 Establecimiento de salud Realiza la autoevalu ción utilizando las cédulas de autoevaluación, que el responsable estatal de calidad envía. En caso de no cumplir los requerimientos mínimos solicitados, deberán elaborar el Plan de Contingencia (ver anexo No. 1) para gestionar lo conducente con las áreas correspondientes. Cuando el establecimiento realice una nueva autoevaluación y cubra los mínimos necesarios podrá acceder al paso siguiente.

2 Responsable estatal de calidad Valida los contenidos de las cédulas de autoevaluación de los establecimientos y los envía a la DGCyES, solicitando la visita de auditoría a los establecimientos que reúnan el 85% o más.

3 Dirección General de Calidad y Educación en Salud Revisa las cédulas de autoevaluación y programa visita de auditoría a los establecimientos de salud en coordinación con el área de calidad del estado; en caso de que la unidad acredite, se ingresa al Programa de Supervisión Dicho procedimiento es exclusivamente para CAUSES. En el caso de Gastos Catastróficos la autoevaluación es única y exclusivamente para fines de conocer las condiciones que guarda el establecimiento de salud y en su caso elaborar un plan de contingencia para solicitar la auditoría formal.

FASE 2 (AUDITORÍA)

UNIDAD ACTIVIDAD

1 Dirección General de Calidad y Educación en Salud Determinar la programación del proceso de auditoría para los establecimientos con puntajes de acreditación, notificando formalmente al responsable estatal de calidad
2 Establecimiento Recibe al equipo auditor en el día y horas establecidos
3 Equipo auditor Revisa las autoevaluaciones y procede a calificar el cumplimiento de los criterios de Capacidad, Seguridad y Calidad que deberán coincidir con el listado en el catálogo vigente y en gastos catastróficos, con base en las evidencias disponibles, una vez concluido el trabajo de auditoría entrega la cédula aplicada a la Subdirección de Acreditación de Calidad.

4 Subdirección de Acreditación de Calidad Evalúa los resultados de la auditoría y prepara un dictamen preliminar, mismo que se envía a la Subsecretaría de Innovación y Calidad.

5 Subsecretaría de Innovación y Calidad Resuelve, según sea el caso y comunica oficialmente el dictamen a los SESa con copia al establecimiento médico Si el Dictamen es de No Acreditado: Los SESa deberán presentar un Plan de Contingencia si no cumple Criterios Mayores y en caso de que sean Criterios Menores, se deberán de resolver en un plazo no mayor de 3 meses. Si el Dictamen no es favorable: Se reiniciará el proceso en la etapa que corresponda. Si el Dictamen es favorable: Se comunica a las mismas instancias involucradas.
6 Responsable estatal de calidad Recibe notificación oficial con el resultado del dictamen

7 Establecimiento de salud Recibe notificación oficial con el resultado del dictamen

 


PLAN DE CONTIGENCIA
VI. POLÍTICAS
�� El responsable estatal de calidad, deberá realizar y mantener actualizado un diagnóstico de las unidades médicas con el propósito de determinar aquellas unidades que califiquen para la acreditación y facilitar el trámite ante las instancias federales correspondientes.

�� El responsable estatal de calidad deberá elaborar el programa anual de acreditación, en el cual se señalen las unidades acreditadas, asimismo las unidades a acreditar.

�� La programación anual de unidades a acreditar deberá realizarse en coordinación con la Subdirección de Infraestructura en Salud y la Subdirección de Atención Médica del Instituto de Salud del Estado de México.

�� El responsable estatal de calidad deberá enviar las cédulas de autoevaluación a cada una de las unidades médicas a acreditar, para que se realice la autoevaluación.

�� El responsable estatal de calidad validará las autoevaluaciones previamente a ser enviadas a la Dirección General de Calidad y Educación en Salud.

�� El responsable estatal de calidad debe solicitar a la DGCyES la visita de auditoría a aquellas unidades con puntaje de 85% o más.